Pour les incontinences modérées, le traitement sera le plus souvent débuté par la kinésithérapie vésico-sphinctérienne. Lorsque celle-ci est insuffisante , un traitement chirurgical s’impose. La TVT (fronde sous-urétrale de type " Tension-free Vaginal Tape) fait partie des nouvelles techniques, de même que la colposuspension de type Burch par cœlioscopie.

Cette pathologie fréquente est souvent "inavouée" par les femmes.

Selon l’étude épidémiologique récente de Minaire et Jacquetin, 37% des femmes présentent au moins un épisode de fuite urinaire par mois et 77% d’entre elles voient apparaître ces fuites à l’effort. Il est bien entendu que la majorité de ces femmes ne présentent que des fuites minimes mais on peut estimer à

13% est le nombre estimé de femmes gênées sur le plan social, psychologique ou professionnel par des fuites à l’effort (étude épidémiologique de Minaire et Jacquetin). Ces femmes nécessitant une prise en charge thérapeutique au moins 1,5 millions en France, dont 500 000 sévèrement atteintes.

Facteurs de risque

Il existe des facteurs congénitaux, les troubles de la statique pelvienne sont plus rares chez les femmes de race noire et chez les Asiatiques.

Le premier des facteurs acquis est le traumatisme obstétrical. Une incontinence urinaire chez la femme enceinte apparaît dans 30% des cas. Seulement 4% à 8% de ces femmes restent incontinentes après leur accouchement. Ces dernières ont un risque d’incontinence ultérieure post-ménopausique multiplié par deux. Une lésion du nerf honteux ou une dénervation du muscle pubo-coccygien est souvent impliquée. Ces lésions sont dues essentiellement à l’accouchement par voie vaginale. Les extractions instrumentales, ou la naissance d’un enfant de poids supérieur à 4 kg, constitue des facteurs de risque supplémentaires d’incontinence ultérieure.

La chirurgie pelvienne, qu’elle soit par voie laparotomique, cœlioscopique ou vaginale, constitue aussi un facteur de risque acquis par le biais d’une lésion du nerf honteux, d’une dénervation des muscles pelviens ou d’une déchirure du fascia pelvien.

Enfin, l’hyperpression pelvienne induite par l’obésité, par une constipation ou par une toux chronique appartient à ce groupe de facteurs de risque.

Sur le plan hormonal, la ménopause constitue un facteur de risque important, il a été démontré une augmentation de la fréquence de l’incontinence autour de la ménopause. L’atrophie des revêtements muqueux hormonosensibles tel que le vagin, l’urètre et le trigone vésical a son importance dans les mécanismes qui conduisent à l’incontinence urinaire en post-ménopause.

Nouvelles théories

Deux mécanismes permettent l’adaptation à l’effort chez la femme. L’un consiste en une contraction réflexe du sphincter urétral et du périnée au moment de l’effort (neuromusculaire). L’autre est lié à la transmission des pressions abdominales au sphincter urétral qui nécessite une fixité du col vésical et de l’urètre proximal lors de l’effort.

Une altération de ces mécanismes conduit en clinique à l’incontinence urinaire.

Le mécanisme, avancé au début des années 90, serait celui de l’écrasement du trigone, du col vésical et de l’urètre proximal sur un hamac sous-cervical. Ainsi, lors d’un effort, la transmission des pressions provoque un écrasement du col vésical et de l’urètre sur les structures de suspension à condition que celles-ci soient solides.

Bilan clinique et urodynamique

L’incontinence urinaire comporte de multiples facteurs parfois complexe.

Une incontinence anale associée sera recherché de façon systématique.

Lors de l’examen clinique, la vessie sera remplie d’environ 300cc. La fuite urinaire à la toux vessie pleine est quantifiée. Cet examen aura pour but de prédire les chances de succès de l’implantation d’une bandelette sous urétrale TVT.

L’examen urodynamique va permettre de confirmer et de quantifier les éléments apportés par l’examen clinique. L’examen dure environ 10 mn, il n’est pas douloureux, il consiste à introduire une sonde de faible calibre munie de capteurs de pression à l’intérieur de la vessie et de mesurer les pressions intra-vésicale et intra-sphinctérienne lors du remplissage de la vessie, au repos et à la toux.

Le traitement doit être parfaitement adapté au mécanisme en cause

La TVT consiste à placer une bandelette de Prolène en position sous urétrale, la bandelette est passée de chaque côté de l’urètre en arrière du pubis vers la paroi abdominale antérieure à 1 ou 2 cm au-dessus du pubis. Une fois en place, en tenant chacune des extrémités, il devient possible de restaurer le soutien de l’urètre. Cette technique a l’avantage d’être réalisée sous anesthésie locale et donne pour l’instant des résultats à court terme tout à fait intéressants sur l’incontinence d’effort. Le risque d’instabilité vésicale secondaire semble faible mais n’est pas nul.