Le priapisme

Le priapisme est une affection rare mais grave puisque son évolution spontanée se fait vers l’impuissance définitive. Il trouve un regain d’actualité depuis l’emploi d’injections de papavérine ou de produits alphabloquants dans les corps caverneux, ainsi que le Viagra, pour traiter les difficultés d’érection. La complication majeure de cette méthode, d’une fréquence qui paraît loin d’être négligeable, est l’apparition d’un priapisme.

Au 16e siècle, Ambroise Paré le définissait comme "une tension du membre viril sans appétit charnel... et sans effusion de semence". Toutefois, ce n’est que récemment que l’on a compris sa gravité du fait de l’impuissance définitive qu’il entraîne. Le premier traitement efficace du priapisme ne date que du siècle dernier. VELPEAU, en 1852, réussit à guérir un patient en évacuant les corps caverneux par ponction.

L’époque moderne est marquée par l’apparition toute récente de priapismes iatrogènes qui peuvent être provoqués par l’injection intra-caverneuse de substances vasodilatatrices effectuées dans un but diagnostique ou thérapeutique d’une impuissance.

Rappel sur la physiologie de l’érection

 L’état de flaccidité
Il existe un shunt artério-veineux extra-caverneux qui laisse passer le sang des capillaires superficiels vers la veine dorsale profonde.

 Les mécanismes de l’érection
Les quatre mécanismes qui permettent d’obtenir l’érection :

• La vasodilatation artérielle avec augmentation considérable du débit sanguin jusqu’à ce que les aréoles soient remplies.
• L’augmentation de la pression intra-caverneuse. Le relâchement des muscles lisses des aréoles permet leur remplissage et l’augmentation de la pression jusqu’à la valeur de la pression artérielle systémique.
• La suppression du retour veineux. Par vasoconstriction, la circulation de retour des corps caverneux est pratiquement supprimée ce qui permet le maintien de l’érection sans avoir à apporter de grandes quantités de sang artériel.
• L’action des muscles. La contraction des muscles ischio et bulbo-caverneux tend à empêcher le retour veineux à la partie postérieure des corps caverneux et à chasser le sang vers l’avant. Au moment de l’éjaculation, les voies génitales et les muscles périnéaux sont le siège d’ondes contractiles. Après l’éjaculation, les quatre mécanismes cessent de fonctionner et la verge redevient flaccide.

 Les commandes de l’érection
Le déclenchement de l’érection est essentiellement sous la dépendance du parasympathique : vasodilatation artérielle, relâchement des muscles lisses des aréoles, hypertonies de muscles pelvi-périnéaux (ischio et bulbo-caverneux en particulier). Le système orthosympathique agit ensuite pour maintenir l’érection (par la fermeture des issues veineuses) et lors de l’éjaculation, et prédomine pendant la phase "réfractaire" qui suit. Bien entendu, les centres nerveux supérieurs, encéphalique et hypothalamique, contrôlent les centres médullaires.

 Les médiateurs chimiques
Le système nerveux agit par l’intermédiaire de médiateurs chimiques. On a ainsi pu étudier l’action d’un certain nombre de substances et en tirer des conclusions thérapeutiques. Grossièrement l’érection est provoquée par l’action du parasympathique, donc favorisée par les parasympathico-mimétiques, les alphabloquants, les bétamimétiques et la papavérine. Si leur administration par voie générale est peu active, l’injection intra-caverneuse d’alphabloquants ou de papavérine, au contraire, est capable de provoquer une érection qui dure quelques heures... avec toutefois un risque de voir survenir un priapisme.

Causes

 Anomalie du contenu des corps caverneux : certaines anomalies sanguines favorisent une thrombose des corps caverneux et de la veine dorsale profonde de la verge. C’est le cas des hémopathies : citons les leucoses, les polyglobulies, la drépanocytose, les thrombocytémies. C’est également le cas des thrombophlébites infectieuses. Le priapisme peut aussi être dû à l’envahissement néoplasique des corps caverneux par un cancer loco-régional (prostate) ou par une infiltration métastatique.

 Dérèglement de la commande neurovégétative de l’érection : toutes les grandes maladies atteignant le système neurovégétatif peuvent être citées (sclérose en plaque., myélites, tabès, ...) de même que les traumatismes crâniens ou médullaires, les tumeurs cérébrales ou médullaires.
Certains produits qui agissent sur le système neurovégétatif peuvent être incriminés comme, par exemple, la yohimbine souvent prescrite dans le traitement des impuissances.

 "Idiopathique" (sans cause retrouvée) : lorsque aucune cause n’est trouvée, on a tendance à dire que le priapisme a une cause psychique. Cette explication recouvre, en fait, notre ignorance du dérèglement du système neurovégétatif qui commande l’érection.

 Provoqués : depuis quelques temps, que ce soit dans un but diagnostic ou thérapeutique, certains auteurs préconisent l’injection intra-caverneuse de substances vasodilatatrices (papavérine, alphabloquant). L’érection obtenue évolue quelquefois vers le priapisme.
Il existe aussi une possibilité de priapisme provoqué par l’étranglement mécanique de la racine de la verge, chez les hommes cherchant à faire durer leur érection.

Signes

Généralement, le priapisme survient brutalement sans cause apparente. Parfois, il survient à la suite d’un rapport prolongé ou interrompu. L’interrogatoire peut trouver la notion d’épisodes d’érections ayant duré anormalement longtemps. Cette érection très ferme a deux particularités : elle ne s’accompagne d’aucun désir sexuel, d’aucune éjaculation ; elle touche les corps caverneux qui sont très fermes, durs, alors que le corps spongieux et le gland restent flasques.

Au bout de quelques heures, l’érection devient douloureuse et s’accompagne d’une anxiété. Parfois, le priapisme est partiel, respectant plus ou moins la partie distale des corps caverneux.

L’évolution spontanée se fait sans complication locale vers la détumescence, mais celle-ci peut ne survenir qu’au bout de plusieurs jours, voire plusieurs semaines. Cette détumescence s’accompagne d’une fibrose du tissu caverneux responsable d’une impuissance définitive par perte de l’érection. L’évolution traitée se fait par la détumescence immédiate. Celle-ci est souvent incomplète au début, le retour définitif à la normale demandant quelques jours. La conservation de possibilités d’érections dépend en grande partie de la précocité de la mise en oeuvre du traitement chirurgical.

La guérison se fait habituellement sans séquelle si l’intervention est réalisée avant 24 à 36 heures d’évolution. Passé ce délai, l’impuissance est fréquente mais pas certaine, car on a vu des priapismes opérés après plusieurs jours dévolution guérir sans séquelle

Traitement

Il est essentiellement chirurgical. Le but de l’intervention est d’obtenir une détumescence de la verge dans des délais suffisamment brefs pour éviter la fibrose cicatricielle des corps caverneux, et, par conséquent, l’impuissance.

• Les méthodes médicales

Dans certains cas, on peut proposer un traitement médical. Mais il est presque toujours inefficace et risque de retarder gravement le recours à la chirurgie.

Cependant, si le priapisme est dû à l’injection intracaverneuse de substances vasodilatatrices (papavérine ou prostaglandines, alphabloquant), on peut recourir à l’injection intracaverneuse d’un alpha-stimulant. Ce traitement n’a de chance de succès que s’il est entrepris très rapidement. Si le priapisme est vu après plusieurs heures d’évolution, il est préférable de recourir d’emblée à la chirurgie.

• Les méthodes chirurgicales

Elles poursuivent deux buts : débarrasser le plus rapidement possible les corps caverneux du sang plus ou moins thrombosé pour éviter l’évolution vers la fibrose, et favoriser le retour veineux pour empêcher la récidive.

La simple évacuation des corps caverneux obtenue par ponction, avec, au besoin, lavage des cavités érectiles au sérum physiologique ou avec des solutions anticoagulantes peut suffire.

Dans un premier temps, les corps caverneux sont ouverts, évacués et lavés. Le deuxième temps consiste à assurer un retour veineux correct par un autre chemin que la veine dorsale profonde. Il existe plusieurs types de dérivation du sang des corps caverneux.