Le phimosis est un rétrécissement de l’anneau préputial qui empêche ou gêne la découverte du gland. Le phimosis du nourrisson et du jeune enfant est souvent une affection congénitale.
Le phimosis de l’enfant plus âgé traduit souvent un manque d’hygiène, une accumulation de smegma et des balanites répétées.
A l’âge mûr, le phimosis peut être secondaire et accompagner de nombreuses maladies allant de la syphilis au cancer du gland, en passant par le diabète.
Phimosis congénital de l’enfant
Le phimosis non compliqué est très banal mais il existe parfois des signes particuliers qui peuvent attirer l’attention :
difficultés à l’émission des urines lorsque la sténose est très serrée,
formation d’une poche préputiale au cours de la miction,
impossibilité de nettoyer la cavité préputiale et infection récidivante,
paraphimosis : il s’agit d’un accident aigu entraîné par la rétraction forcée du prépuce sténosé en arrière du gland. Cet étranglement du gland entraîne très rapidement, par stase veineuse et lymphatique, un oedème qui interdit toute réduction aisée. En cas de retard thérapeutique, le paraphimosis expose aux ulcérations balaniques, voire à la nécrose surinfectée
Phimosis de l’enfant d’un certain âge
Il s’agit souvent d’un phimosis acquis. Né avec un prépuce large, cet enfant n’a pas été décalotté ni nettoyé. L’accumulation de smegma a provoqué des inflammations répétées puis, vers l’âge de 6 à 8 ans, quelquefois avant, s’est produite une sclérose distale du prépuce : un véritable phimosis. Cette sténose distale peut être très serrée. Elle coexiste toujours avec un aspect inflammatoire et scléreux du prépuce. Des complications sont possibles et, en particulier, le paraphimosis qui est quelquefois difficile à réduire.
Phimosis de l’adulte
Il s’agit parfois d’un phimosis congénital peu serré : il va se révéler lors des premiers rapports sexuels. En effet, cet adulte a toujours eu des difficultés à recalotter mais ce n’est que lors des premiers rapports sexuels qu’il est gêné par ce phimosis peu serré, d’autant plus gêné que ces rapports sont douloureux et qu’il existe souvent associé une brièveté du frein.
Il s’agit souvent d’un phimosis acquis, le diagnostic se fait dans deux circonstances :
- le phimosis s’accompagne de phénomènes inflammatoires aigus. Le décalottage était possible quelques jours avant. Actuellement, existent des phénomènes inflammatoires et un phimosis. Il s’agit d’une posthite aiguë. Il faut en reconnaître la cause : les maladies vénériennes en sont responsables le plus souvent : syphilis, chancre mou, blennorragie ou autres balanites aiguës.
- Le phimosis s’est constitué "à froid", progressivement. A l’examen, le prépuce est scléreux mais deux éventualités sont à distinguer : une longue histoire de posthites subaiguës (dues soit à un manque d’hygiène, soit à un diabète) ; absence de phénomènes inflammatoires : ce peut être soit un cancer du gland ou une atteinte rare d’une maladie obscure, la scléro-atrophie balano-préputiale avec un prépuce rétracté, fibreux, un gland tacheté de blanc.
Telles sont les différentes symptomatologies cliniques et l’on voit que si le phimosis est bien une réaction de la peau du prépuce, il relève de multiples causes qu’il est fondamental de rechercher
Traitement
- Le traitement du phimosis non compliqué : en dehors d’un épisode d’inflammation aiguë il relève de l’intervention chirurgicale, qu’il s’agisse d’une plastie cutanéo-muqueuse type posthectomie ou qu’il s’agisse d’une circoncision véritable. A noter qu’en cas de phimosis peu serré, il faut attendre l’âge de 2 à 3 ans avant d’opérer.
Lorsqu’il existe des complications
- Le paraphimosis : dans un premier temps, il est possible de tenter une réduction manuelle, sans anesthésie, surtout si la lésion est récente. Par contre, lorsque la lésion est ancienne (plusieurs heures), les chances de réduction sont minimes et seule l’intervention est efficace. Elle consistera en un débridement puis en une cure de phimosis par posthectomie ou circoncision.
Certains auteurs préconisent l’injection sous-cutanée de Hyaluronidase, l’incision cutanée dorsale de décharge, la compression par des clamps de BABCOK ou même la circoncision en urgence.
HOUGHTON a récemment proposé une méthode peu agressive : anesthésie de contact par du Gel de Xylocaïne, puis compression du gland qu’entoure un gant (Latex) rempli d’eau glacée. Il obtient 90 % de bons résultats avec cette technique après échec d’une tentative de réduction manuelle. - En cas d’infection aiguë chez l’enfant : dans un premier temps, le traitement médical est indispensable, à base de bains (eau de Dakin), voire d’applications de pommades émollientes. L’intervention chirurgicale se fera à distance de l’épisode aigu.
- En cas de phimosis acquis inflammatoire chez l’adulte : il faut, se méfier d’une pathologie grave sous-jacente et il est donc indispensable de traiter la cause (syphilis, chancre mou, blennorragie...) qui amènera la disparition du phimosis (sans oublier de traiter la partenaire). Les soins locaux sont quelquefois indispensables. Il s’agit là aussi de bains à l’eau de Dakin, sans oublier les antifongiques en cas de surinfection et bien sûr, le traitement éventuel d’un diabète.
- En cas de phimosis progressif et froid chez l’adulte : la cure du phimosis est indispensable associée au traitement du diabète s’il existe. En cas de cancer, c’est le traitement chirurgical et/ou radiothérapique qui sera proposé après le prélèvement histologique.
Plus d’informations
Centre d’information et de ressources sur la circoncision : CIRC
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